無償供給申込書

主 分 類

分類番号

会員番号

受給対象者

対象区分

生活保護対象者(15才未満)

お名前

主民登録番号

性  別

□ 男   □ 女

年  齢

電話番号

住  所

病  名

発病時期

治療方法

受給者の現在の状態

申込の人

お名前

受給者との関係

電話番号

主民登録番号

住  所

添付書類

(15歳未満の生活保護対象者）

1).無償供給申込書（所定の様式）…………………… １部

2).医者所見書（病院）………………………………… １部

3).生活保護対象者証明書……………………………… １部

4).住民登録謄本………………………………………… １部

供給期間

及び

供給量

無償供給期間

1).1次 無償供給期間は６ヶ月間である

2).回復可否によって面談後期間が延長できる

 無償供給 品物及び数量 

1).品名:長白 シルクミリタリス冬虫夏草

2).総供給量:6BOX(150g ×6EA)

3).月供給量:1BOX(150g)

 送料は受給者の負担です。

  貴農場で行っている“共に生きる生”についての運動に同参し、貴農場が認めている無償供給受給者の条件に該当されるので無償供給をお申込します。

2003年        月        日

受給者 あるいは 申込の人                                   署名

長白シルクミリタリス冬虫夏草農場 貴中