할인공급 신청서
주 분 류
분류번호
회원번호
수급대상자
대상구분
□ 국가유공자
□ 생활보호대상자 및 생활곤란자
성 명
주민등록번호
성 별
□ 남 □ 여
연 령
전화번호
주 소
병 명
발병시기
치료방법
수급자의 현재 상태
신 청 인
수급자와의 관계
첨부서류
국가유공자
1.의사소견서(병원)…………………………1부.
2.국가유공자확인원(보훈지청)……………1부.
3.주민등록등본…………………………… 1부.
생활보호대상자 및 생활곤란자
1. 의사소견서 (병원)……………………… 1부.
2. 생활보호대상자증명서 (동•면사무소)…1부.
동•면장확인서(생활곤란자에 한함)……1부
3. 주민등록등본 (동•면사무소)……………1부.
공급기간
및
공급량
할인공급기간
1. 할인율 : 30%
2..신청한 달로부터 6개월로 한다.
3. 회복여부에 따라 면담 후 기간 연장 가능(1회)
할인공급 물품 및 수량
1. 품 명 : 장백 실크 밀리타리스 동충하초
2. 총공급량 : 6BOX(150g ×6EA)
3. 월공급량 : 1BOX(150g)
귀 농장에서 시행하고 있는 더불어 사는 삶에 대한 운동에 동참하며, 귀 농장에서 인정한 할인공급수급자에 해당되므로 할인공급을 신청합니다.
2003년 월 일
수급자 또는 신청인 서명
장백 실크 밀리타리스 동충하초 농장 귀중