무상공급 신청서
주 분 류
분류번호
회원번호
수급대상자
대상구분
□ 독립운동유공자(자손)
□ 생활보호대상자(15세 미만)
성 명
주민등록번호
성 별
□ 남 □ 여
연령
전화번호
주 소
병 명
발병시기
치료방법
수급자의 현재 상태
신 청 인
수급자와의 관계
첨부서류
독립운동유공자(자손)
1.의사소견서(병원)…………………………1부.
2.독립유공자(유족)확인원(보훈지청)……1부.
3.독립유공자 공훈록……………………… 1부.
생활보호대상자
1. 의사소견서 (병원)……………………… 1부.
2. 생활보호대상자증명서 (동•면사무소)…1부.
3. 주민등록등본 (동•면사무소)……………1부.
공급기간
및
공급량
무상공급기간
1. 신청한 달로부터 6개월로 한다.
2. 회복여부에 따라 면담 후 기간 연장 가능(1회)
무상공급 물품 및 수량
1. 품 명 : 장백 실크 밀리타리스 동충하초
2. 총공급량 : 6BOX(150g ×6EA)
3. 월공급량 : 1BOX(150g)
귀 농장에서 시행하고 있는 더불어 사는 삶에 대한 운동에 동참하며, 귀 농장에서 인정한 무상공급수급자에 해당되므로 무상공급을 신청합니다.
2003년 월 일
수급자 또는 신청인 서명
장백 실크 밀리타리스 동충하초 농장 귀중