무상공급 신청서

주 분 류

 

분류번호

 

회원번호

 

수급대상자

대상구분

□ 독립운동유공자(자손)

□ 생활보호대상자(15세 미만)

성  명

 

주민등록번호

 

성  별

□ 남   □ 여

연령

 

전화번호

 

주  소

 

병  명

 

발병시기

 

치료방법

 

수급자의 현재 상태

 

신 청 인

성  명

 

수급자와의 관계

 

전화번호

 

주민등록번호

 

주  소

 

첨부서류

 독립운동유공자(자손)

 

1.의사소견서(병원)…………………………1부.

2.독립유공자(유족)확인원(보훈지청)……1부.

3.독립유공자 공훈록……………………… 1부.

생활보호대상자

 

1. 의사소견서 (병원)………………………  1부.

2. 생활보호대상자증명서 (동•면사무소)…1부.

3. 주민등록등본 (동•면사무소)……………1부.

공급기간

공급량

 무상공급기간

 

1. 신청한 달로부터 6개월로 한다.

2. 회복여부에 따라 면담 후 기간 연장 가능(1회)

 

 무상공급 물품 및 수량

 

1. 품      명 : 장백 실크 밀리타리스 동충하초

2. 총공급량 : 6BOX(150g ×6EA)

3. 월공급량 : 1BOX(150g)

 

 

귀 농장에서 시행하고 있는 더불어 사는 삶에 대한 운동에 동참하며, 귀 농장에서 인정한 무상공급수급자에 해당되므로 무상공급을 신청합니다.

 

 

 

2003년        월        일

 

 

수급자 또는 신청인                                   서명

 

 

 

 

장백 실크 밀리타리스 동충하초 농장  귀중